Результат после рецидива миелодиспластического синдрома и вторичного острого миелоидного лейкоза после трансплантации аллогенных стволовых клеток: ретроспективный анализ реестра 698 пациентов, проведенный Рабочей группой по хроническим злокачественным новообразованиям Европейского общества трансплантации крови и костного мозга

Не существует стандарта лечения рецидива миелодиспластического синдрома после трансплантации аллогенных стволовых клеток. Мы провели ретроспективный анализ реестра исходов и факторов риска у 698 пациентов, получавших различные стратегии. Средняя общая выживаемость от рецидива составила 4,7 месяца (доверительный интервал 95%: 4,1–5,3), а 2-летняя выживаемость составила 17,7% (доверительный интервал 95%: 14,8–21,2%). Более короткая ремиссия после трансплантации ( P P = 0,001), пожилой возраст ( P = 0,007), неродственный донор ( P = 0,008) и острая реакция трансплантат против хозяина перед рецидивом ( PP P = 0,009) предсказывали лучший результат. Среди реципиентов второй трансплантации средняя выживаемость после второй трансплантации составила 4,2 месяца (95% доверительный интервал: 2,5–5,9), а их 2-летняя выживаемость составила 17,0%. Более длительная ремиссия после первой трансплантации ( P P = 0,008), отсутствие предшествующей хронической реакции трансплантат против хозяина ( P P = 0,04) предсказывали лучший результат . Эти данные позволили идентифицировать пациентов, которым была полезна инфузия донорских лимфоцитов и вторая трансплантация, и могут служить базой для проспективных исследований.

Вступление

Рецидив основного заболевания является основным недостатком аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (HSCT) при миелодиспластическом синдроме (MDS) и вторичном остром миелоидном лейкозе (sAML), развившихся из MDS, в частности, как следствие увеличения числа HSCT с меньшей интенсивностью. кондиционирование. 1, 2 Как и при других заболеваниях, не существует определенного стандартного подхода к лечению рецидива после трансплантации. 3 Несколько исследований, посвященных исходу посттрансплантационного рецидива при различных миелоидных заболеваниях, включали пациентов с МДС. 4–6 Однако специальный анализ на МДС обычно не проводился или включал только ограниченное количество пациентов. Следовательно, отсутствует крупномасштабный анализ факторов риска, различных стратегий лечения и исходов рецидива МДС после ТГСК.Рабочая группа по хроническим злокачественным новообразованиям (CMWP) Европейского общества трансплантации крови и костного мозга (EBMT) провела ретроспективный регистрационный анализ взрослых с гематологическим рецидивом после аллогенной HSCT. Данные предназначены для использования в качестве исходных данных и сравнения для будущих испытаний с использованием инновационных подходов.

Методы

Критерии включения пациентов из реестра CMWP включали: (i) первую аллогенную ТГСК для МДС или sAML с использованием соответствующих родственных, несоответствующих родственных или подобранных неродственных доноров; (ii) возраст при ТГСК ≥18 лет; (iii) первый гематологический рецидив после трансплантации (исключая уменьшение химеризма или цитогенетический / молекулярный рецидив); и (iv) надежная документация по ведению рецидива после трансплантации. Пациенты согласились сообщать данные в национальные и международные регистры перед трансплантацией. Исследование было одобрено этическим комитетом медицинского факультета Эссенского университета. Все процедуры соответствовали этическим стандартам ответственных комитетов (институциональных и национальных) и пересмотренной версии Хельсинкской декларации 1975 года.

Основываясь на первом лечении, полученном в течение первых 6 месяцев после рецидива, были определены три группы лечения: (i) пациенты, которые не получали никакой клеточной терапии; (ii) пациенты, которым вводили инфузию донорских лимфоцитов (DLI); и (iii) пациенты, перенесшие второй аллогенный HSCT (HSCT2). Было выбрано 6-месячное ограничение, поскольку>95% HSCT2 и>98% DLI, о которых сообщалось в опубликованных исследованиях, были выполнены в течение первых 6 месяцев после рецидива. Следовательно, кумулятивное использование этих стратегий, а также результаты лечения пациентов без клеточной терапии, могут быть изучены. Пациенты, которые получали DLI и перенесли последующую трансплантацию, переходили в группу DLI, если HSCT2 был введен>90 дней после DLI, потому что 90 дней считались достаточными для оценки эффекта DLI. Пациенты, перенесшие вторую трансплантацию болезнь против хозяина (GvHD) 8 и ремиссия перед HSCT 9 были определены, как описано ранее. В соответствии с предложением 5, переливание стволовых клеток периферической крови или костного мозга определялось как DLI, если не проводилось предварительное кондиционирование и профилактическая иммуносупрессия, тогда как HSCT2 определялся как вливание донорских стволовых клеток периферической крови или костного мозга после режима кондиционирования и с профилактической иммуносупрессией ( подробности см. в онлайн-приложении ).

Статистика

Первичной конечной точкой была общая выживаемость после рецидива. 10 рассматриваемых переменных включали характеристики пациентов и их заболевания, доноров, процедуру трансплантации и рецидив (см. Онлайн-приложениедля подробностей). Переменные сравнивались между группами лечения с использованием критерия хи-квадрат для категориальных переменных и теста Краскала-Уоллиса для непрерывных. У пациентов, получавших DLI или HSCT2, кумулятивная частота рецидивов и безрецидивная смертность были проанализированы с помощью конкурирующих моделей рисков, причем начальным временем был момент DLI / HSCT2. В дополнение к факторам, упомянутым выше, для анализа риска учитывались характеристики DLI / HSCT2. Результаты по подгруппам сравнивали с помощью лог-рангового теста. Модели регрессии пропорциональных рисков Кокса использовались для многомерного анализа факторов для конечных точек времени до наступления события. Переменные были включены, если они считались значимыми на основании одномерного анализа ( P-значение

Полученные результаты

Характеристики пациентов и общий результат

Критериям включения соответствовали 698 пациентов (таблица 1). Средний интервал между ТГСК и гематологическим рецидивом составил 6,3 месяца (диапазон 1–160,8). Среднее время наблюдения после рецидива среди выживших составляло 9,4 месяца (диапазон 0,7–119,8). Средняя общая выживаемость от рецидива для всей когорты составила 4,7 месяца (95% ДИ: 4,1–5,3 месяца). Общая выживаемость составила 27,6% (95% ДИ: 24,2–31,3%) через 1 год, 17,7% (95% ДИ: 14,8–21,2%) через 2 года и 11,4% (95% ДИ: 8,8–14,7%) через 4 года (рисунок 1). Прогрессирование или другой рецидив МДС / sAML был ведущей причиной смерти (82,1% смертей). Остальные смерти были вызваны причинами, связанными с ТГСК или клеточной терапией (14,9%), вторичными злокачественными новообразованиями (0,7%) или другими причинами (2,2%). Был проведен анализ факторов риска исходов после рецидива. Показаны результаты одномерного анализа.в дополнительной онлайн-таблице S1 . В таблице 2 показаны результаты многомерного анализа общей выживаемости на основе переменных, доступных на момент рецидива. В многомерной модели более длительная ремиссия после HSCT (>12 месяцев, HR 0,4 и 6–12 месяцев HR 0,6, P сравнению с рефрактерной анемия / рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами; HR 1,6 и 2,0, P = 0,001), более молодой возраст рецидива (HR 1,01 в год, P = 0,005), тип донора (неродственный донор против HLA-идентичного брата, HR 1,3, P = 0,005 ) и отсутствие в анамнезе острой GvHD до рецидива (HR 0,6, P

Таблица 1.

Исходные характеристики 698 пациентов с рецидивом после трансплантации аллогенных стволовых клеток по поводу миелодиспластического синдрома или вторичного острого миелоидного лейкоза.

Общая выживаемость от рецидива у 698 пациентов. Общая выживаемость (ОВ) от рецидива для всей когорты (серая зона обозначает 95% доверительный интервал, ДИ, с течением времени). Средняя общая выживаемость составила 4,7 месяца (95% ДИ: 4,1–5,3 месяца).

Таблица 2.

Многофакторный анализ факторов риска общей выживаемости от рецидива у 698 пациентов.

Результат в зависимости от примененного лечения

Сообщалось, что в первые 6 месяцев после рецидива после ТГСК 213 пациентов получили DLI, а 110 - HSCT2. Остальные 375 пациентов не получали клеточного лечения: 109 из них были живы и находились под наблюдением через 6 месяцев после рецидива. Поскольку пациенты, которые умерли рано после рецидива или чье наблюдение было коротким, не имели достаточно времени для перехода в одну из двух других групп, сравнение между группами лечения основывалось только на пациентах, все еще входящих в группу, не получавших какой-либо клеточной терапии. через 6 месяцев после рецидива, чтобы избежать систематической ошибки из-за высокой ранней смертности, которая по определению должна была иметь место в этой группе.

Чтобы оценить зависящую от времени вероятность получения клеточного вмешательства в первые 6 месяцев после рецидива или остаться в живых без клеточного лечения, был проведен анализ конкурирующих рисков, в котором также учитывались потери от последующего наблюдения. Все пациенты начинали в группе без клеточного лечения и впоследствии могли перейти в одну из других групп. DLI, HSCT2 и смерть без какой-либо клеточной терапии (в зависимости от того, что произошло раньше) рассматривались как конкурирующие события (рис. 2).

Суммарная частота лечения, примененного в течение первых 6 месяцев. Графики сгруппированы: расстояние между двумя линиями (а для самой верхней кривой расстояние от кривой до 100%) указывает совокупную заболеваемость как функцию времени. Через 6 месяцев после рецидива совокупная вероятность получения DLI (нижняя группа) составила 31% (95% ДИ: 28–35%), а вероятность пройти HCT2 (вторая снизу группа) - 17% (95% ДИ: 14–19%). Тридцать пять процентов умерли, не получив DLI или HSCT2 (вторая группа сверху), тогда как 18% (95% ДИ: 15–21%) пациентов все еще находились в группе, не получавшей клеточного лечения (верхняя группа).

Характеристики пациентов, такие как возраст или продолжительность ремиссии после ТГСК, значительно различались в трех группах лечения (таблица 1). Кроме того, решения о лечении в центрах отчетности не основывались на общей стратегии, а принимались индивидуально для каждого пациента. Следовательно, причину назначения данному пациенту одного из методов лечения нельзя было ретроспективно оценить на надежном уровне. Таким образом, все три группы лечения оценивались отдельно, и сравнение результатов не проводилось.

Пациенты, не получающие клеточного лечения (n = 375)

Подходы к лечению, применяемые у пациентов, не получавших какого-либо клеточного вмешательства, варьировались от только паллиативной до мягкой и интенсивной химиотерапии. Однако подробной информации о выборе и дозировке используемых препаратов не было. При последнем наблюдении 266 пациентов умерли, не получив DLI или HSCT2: зарегистрированными причинами смерти были MDS / sAML в 92% и события, связанные с HSCT, в 7%. Для 109 пациентов, выживших через 6 месяцев после рецидива, средняя общая выживаемость при этом ориентире составила 8,9 месяцев (95% ДИ: 5,1–12,6). 2-летняя общая выживаемость составила 29,7% (95% ДИ: 20,1–39,3%). Поскольку подавляющее большинство DLI и HSCT2 были введены в течение первых 3 месяцев после рецидива, был проведен еще один знаковый анализ, в котором участвовал 221 пациент, которые были живы без какой-либо клеточной терапии к 90-му дню.Средняя общая выживаемость для этого ориентира составила 6,1 месяца, а 2-летняя общая выживаемость составила 23,8%.

Пациенты, получившие вторую трансплантацию стволовых клеток (n = 110)

Характеристики вторых трансплантатов представлены в таблице 3. Только 9% пациентов перенесли HSCT2 в полной ремиссии, тогда как у 90% пациентов было активное заболевание. Средний интервал от рецидива до HSCT2 составлял 1,7 месяца (диапазон 0,2–6,0). Семьдесят шесть процентов получили HSCT2 от исходного донора, тогда как новый донор был использован в 24%. После HSCT2 45 пациентов (46% информативных случаев) достигли полной ремиссии; У 16 из них развился еще один рецидив в среднем через 4,6 месяца (диапазон 1,8–37,8) после HSCT2. Острая РТПХ II – IV степени и хроническая РТПХ развились у 24,8% и 34,6% информативных пациентов соответственно.

Таблица 3.

Характеристики и ранний исход повторной трансплантации у 110 пациентов.

Среднее время наблюдения среди выживших составило 11,0 месяцев. Средняя общая выживаемость после HSCT2 составила 4,2 месяца (95% ДИ: 2,5–5,9), в то время как общая выживаемость через 1, 2 и 4 года составила 22,3% (95% ДИ: 13,9–30,7%), 17,0% (95% ДИ: 10,7–27,1%) и 12,4% (95% ДИ: 5,1–19,7%) соответственно. (Рисунок 3A). Кумулятивная частота рецидивов / прогрессирования составила 35% (95% ДИ: 26–45%) как через 1, так и через 2 года, тогда как кумулятивная частота безрецидивной смертности составила 45% (95% ДИ: 35–55%) при 1 год и 49,3% (95% ДИ: 39–59%) через 2 года после ТГСК2.

Общая выживаемость после второй трансплантации. (A) Во всей когорте из 110 пациентов (серая зона обозначает 95% доверительный интервал, ДИ, с течением времени; 2-летняя общая выживаемость: 17,0, 95% ДИ: 10,7–27,1%). (B) Относительно продолжительности ремиссии после первой трансплантации (>12 месяцев, сплошная линия, 2-летняя общая выживаемость 36,6%, 95% ДИ: 21,9–61,0; 6–12 месяцев, пунктирная линия, 2-летняя общая выживаемость 14,9% , 95% ДИ: 6,3–35,7; P = 0,002. (C) Состояние ремиссии на момент второй трансплантации (полная ремиссия, сплошная линия, 2-летняя общая выживаемость 59,3%, 95% ДИ: 32,2–100%; активное заболевание, пунктирная линия, 2-летняя выживаемость 11,1%, 95 % ДИ: 5,5–22,4%) P = 0,022.

Был проведен анализ факторов риска для общей выживаемости от HSCT2, включая переменные, известные на момент HSCT2. Результаты одномерного анализа представлены в дополнительной онлайн-таблице S2 . Среди других факторов, история DLI, полученная до HSCT2, не повлияла на общий результат. В многофакторной модели Кокса (таблица 4A) родственный донор для HSCT1, отсутствие в анамнезе хронической GvHD после HSCT1, более длительная ремиссия после HSCT1 и HSCT2 в полной ремиссии были тесно связаны с лучшей общей выживаемостью после HSCT2. Что касается стадии заболевания, средняя общая выживаемость после HSCT2 в полной ремиссии составила 37,8 месяцев по сравнению с 2,9 месяцами после HSCT2 в активной стадии (одномерное сравнение). Также было преимущество для пациентов, перенесших HSCT2 от другого донора (P = 0,044, ОР 0,562, 95% ДИ: 0,321–0,984). Роль продолжительности ремиссии ( P = 0,002) и стадии ( P = 0,022; одномерные оценки Каплана-Мейера) проиллюстрирована на рис. 3B, C.

Таблица 4A.

Многофакторный анализ факторов риска общей выживаемости после второй трансплантации у 110 пациентов.

Пациенты, получавшие инфузию донорских лимфоцитов (n = 213)

Средний интервал от рецидива до первого DLI составлял 21 день (диапазон 0–170). Начальная доза клеток составляла 1 × 10 7 CD3 + клеток / кг (диапазон 0,3–187). Из информативных пациентов 68,6%, 17,1% и 14,3% получили соответственно одну, две и три инфузии. Среднее время наблюдения за 50 пациентами, жившими при последнем контакте, составило 18,2 месяца (диапазон 0,03–105,1). После DLI острая РТПХ 2–4 степени наблюдалась у 14 пациентов (26,4% информативных случаев). Ограниченная и обширная хроническая РТПХ наблюдалась у 15 и 13 пациентов соответственно. В то время как частота ответа на DLI не была сообщена для значительного числа пациентов, средняя общая выживаемость после первого DLI составила 6,0 ± 1,2 месяца (95% ДИ: 3,7–8,3); общая выживаемость через 1, 2 и 4 года составила 36,1 ± 3,5%, 27,6 ± 3,3% и 17,0 ± 3,2% соответственно (рис. 4A). Сообщенные причины смерти: MDS / sAML (81,7%),Причины, связанные с ТГСК (12,4%), вторичные злокачественные новообразования (2,6%) и другие причины (3,3%). Результаты однофакторного анализа факторов риска общей выживаемости от первого DLI представлены вДополнительная онлайн-таблица S3 . Многофакторная модель Кокса показала более длительную ремиссию после ТГСК (наиболее значительную), более молодой возраст и мужской пол в качестве важных защитных параметров (Таблица 4B). Некоторые пациенты достигли долгосрочной выживаемости после повторной трансплантации после неудачи DLI. Рисунок 4B иллюстрирует роль продолжительности ремиссии ( P

Общая выживаемость после первой инфузии терапевтических донорских лимфоцитов. (A) Во всей когорте из 213 пациентов общая 2-летняя выживаемость составила 27,6%, 95% доверительный интервал (ДИ): 21,1–34,1,0%. Серая область обозначает 95% доверительный интервал с течением времени (B) От продолжительности ремиссии после HSCT1 (>12 месяцев, сплошная линия, 2-летняя общая выживаемость 51,3%, 95% доверительный интервал: 39,1–67,2%; 6–12 месяцев, пунктирная линия , 2-летняя общая выживаемость 30,8%, 95% ДИ: 20,2–46,8%; P

Таблица 4B.

Многофакторный анализ факторов риска общей выживаемости после первой инфузии терапевтических донорских лимфоцитов у 213 пациентов.

Обсуждение

В самой большой группе пациентов с рецидивом после аллогенной ТГСК по поводу МДС и sAML, проанализированных на данный момент, менее продвинутая стадия МДС при трансплантации (рефрактерная анемия / рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами и рефрактерная анемия с избытком бластов по сравнению сsAML), отсутствие в анамнезе острой GvHD после HSCT и более длительная ремиссия после HSCT были связаны с лучшей общей выживаемостью после рецидива. Через 2 и 4 года после рецидива 6% и 4% пациентов, соответственно, были живы без клеточного лечения. В течение первых 6 месяцев после рецидива 31% пациентов были отобраны для получения DLI, а 17% пациентов получили вторую ТГСК. 2-летняя общая выживаемость после вмешательства в этих выбранных подгруппах составила 28% для реципиентов DLI и 17% для пациентов, получавших HSCT2. Хотя продолжительность ремиссии после HSCT1 была наиболее значимым прогностическим параметром как после DLI, так и после HSCT2, отсутствие в анамнезе хронической GvHD после HSCT1, HLA-идентичный семейный донор для HSCT1 и контролируемое заболевание во время HSCT2 были дополнительными значимыми факторами для выживаемости после вторая пересадка.Переход на альтернативного донора для HSCT2 был связан с лучшим исходом.

Несмотря на большое количество пациентов, включенных в этот анализ, характер ретроспективного исследования реестра предполагает несколько ограничений. Что наиболее важно, цитогенетические данные были довольно неполными, что препятствовало расчету пересмотренной оценки Международной прогностической системы оценки и анализу результатов и эффективности различных видов лечения в биологически определенных группах риска. С другой стороны, не было обнаружено, что цитогенетика играет важную роль в исходах после рецидива после трансплантации ни при ОМЛ 12, ни при МДС (за исключением цитогенетических характеристик очень низкого риска). 13 Во-вторых, анализ основан на пациентах, перенесших трансплантацию в прошлом, для которых было доступно достаточно данных разумного качества для проведения такого подробного анализа. Чтобы изучить возможное изменение исхода рецидива МДС после трансплантации с течением времени,мы проанализировали общую выживаемость после рецидива в более поздней когорте пациентов с МДС, также полученную из реестра EBMT (годы трансплантации 2009–2012). Результаты этой когорты были почти идентичны результатам нашего текущего исследования [медиана общей выживаемости 5,0 месяцев, 2-летняя общая выживаемость 19% (95% ДИ 16–21%), данные не показаны подробно]. Аналогичным образом, 2-летняя общая выживаемость после рецидива после ТГСК составила 16% в более недавнем небольшом исследовании 13, что очень хорошо сравнивается с нашим наблюдением. Поэтому мы считаем, что наши данные по-прежнему актуальны для текущих пациентов, что также свидетельствует об ограниченном прогрессе, достигнутом в последние годы в лечении рецидива МДС после аллогенной ТГСК, и насущной необходимости в новых концепциях. Как обсуждается ниже, более широкое использование гипометилирующих агентов может быть способом улучшения результатов в будущем.Однако до сих пор это не было продемонстрировано различными анализами реестра.

Отсутствие точных данных о статусе заболевания во время рецидива не позволяло отличить рецидив как МДС от sAML. Это еще один недостаток анализа, так как инфильтрация костного мозга лейкозными бластами во время рецидива была важным фактором общей выживаемости в недавнем анализе пациентов, у которых рецидивы рецидивировали после ТГСК пониженной интенсивности для de novo.AML. 14 Процент бластов костного мозга при рецидиве также мог повлиять на подход к лечению после рецидива. Причина, по которой у данного пациента не было предпочтения ни клеточная терапия, ни DLI, ни вторая трансплантация, не могла быть определена ретроспективно. Учитывая различия в характеристиках пациентов между тремя группами лечения и поскольку группа, не получавшая клеточную терапию, представляла собой гетерогенную смесь пациентов, которые умерли рано, пациентов с коротким периодом наблюдения и пациентов, живущих и действительно не получавших DLI или HSCT2, мы решили ограничить общий анализ факторов риска переменными, которые были известны на момент рецидива, и выполнили отдельные исследования для подгрупп DLI и HSCT2. Следовательно, на основании этого анализа нельзя сделать общие выводы для выбора стратегии лечения.

Как показано во многих исследованиях рецидивов после аллогенной ТГСК, 5; 12; 14-17 Продолжительность ремиссии после ТГСК была наиболее важной переменной для исхода, независимо от применяемой стратегии лечения. Пациенты с острой РТПХ после HSCT1 в анамнезе имели худший исход, о чем также сообщалось после рецидива из-за снижения интенсивности кондиционирования HSCT для de novo AML 14 и острого лимфолейкоза 17, а также в недавнем французском исследовании рецидива МДС. 13 Однако в нашей когорте у 23% пациентов, которые не получали клеточную терапию по поводу рецидива после трансплантации, развилась острая GvHD II – IV степени после HSCT1, в отличие от только 12% и 15% среди пациентов, получавших DLI или HSCT2 соответственно ( P= 0,05). Следовательно, история острой GvHD не обязательно может быть фактором риска как таковая, но, возможно, способствовала решению не рассматривать DLI или HSCT2 у данного пациента или могла быть связана с худшими показателями во время рецидива. что приводит к менее интенсивному лечению. Точно так же история родственного донорского трансплантата могла повлиять на применение стратегии, основанной на донорских клетках (т.е. DLI или второй трансплантат), и более молодой возраст мог быть критерием для предложения HSCT2.

Точная информация о 110 пациентах, перенесших HSCT2, позволила провести подробный анализ этой стратегии. Роль контроля над заболеванием перед HSCT2 была поразительным наблюдением. Хотя только 10% пациентов получали HSCT2 в полной ремиссии, стадия HSCT2 была значимым фактором для исхода в многофакторном анализе, а медиана общей выживаемости после HSCT2 в полной ремиссии составила 37 месяцев по сравнению с только 2 месяцами после HSCT2 при активной болезни ( Рисунок 3B; большие доверительные интервалы подчеркивают необходимость подтверждающих исследований). Тем не менее, отбор пациентов во время и после химиотерапии не дает четких рекомендаций. Подобные результаты были недавно получены в большом немецком исследовании HSCT2 для острого лейкоза у родственных и неродственных доноров 18, а также в EBMT-анализе DLI для посттрансплантационного рецидиваde novo AML. 10 К сожалению, данных о статусе ремиссии во время DLI в нашем исследовании было недостаточно, чтобы воспроизвести эти результаты среди реципиентов DLI.

Переход к другому донору для HSCT2 показал ограниченное, хотя и статистически значимое, преимущество для общей выживаемости (ОР: 0,562, 95% ДИ: 0,321–0,984 в многомерной модели). Это наблюдение согласуется с данными нескольких исследований, посвященных этой проблеме при остром лейкозе, 16, 18, показывающих, что смена донора определенно не является невыгодной и, кажется, дает небольшое улучшение в определенных подгруппах. Следовательно, наши данные добавляют к растущему количеству доказательств того, что переход на другого донора является оправданным вариантом для HSCT2. Смена донора может быть более многообещающей среди пациентов, получающих HSCT2 для лечения контролируемого заболевания, тогда как у пациентов с короткой ремиссией после трансплантации или с неконтролируемым заболеванием агрессивность основного злокачественного новообразования, скорее всего, будет подавлять предположительно улучшенный трансплантат по сравнению с-лейкозная реакция нового донора. Другим вариантом может быть переход на гаплоидентичного семейного донора, учитывая более быструю доступность и большее несоответствие HLA. 19

Наконец, пациенты без хронической GvHD после HSCT1 имели лучший результат после HSCT2, что позволяет предположить, что у этих пациентов эффект трансплантата против лейкемии, возможно, еще не использовался до рецидива после трансплантации.