• Когда подозревать утечку спинномозговой жидкости у пациентов с головной болью

Ортостатические головные боли, шум в ушах и признаки заболеваний соединительной ткани могут усилить клиническое подозрение на утечку спинномозговой жидкости.

O JAI, Калифорния.Спонтанные утечки спинномозговой жидкости поддаются лечению, часто неправильно диагностируются и могут вызвать неврологический синдром, который может включать головную боль, тошноту и шум в ушах. Утечки спинномозговой жидкости также могут привести к серьезным осложнениям, включая судороги. У пациентов может быть утечка спинномозговой жидкости в течение многих лет или десятилетий, прежде чем она будет диагностирована.

Хотя утечки спинномозговой жидкости не всегда очевидны при визуализации, подозрение на утечку спинномозговой жидкости важно учитывать, потому что она поддается лечению, - сказал доктор Кэрролл, доцент кафедры анестезиологии, периоперационной и обезболивающей медицины Медицинского центра Стэнфордского университета в Калифорнии и член Стэнфордская программа утечки CSF.

Сравнение головной боли после пункции и спонтанной утечки спинномозговой жидкости

Спонтанное истечение спинномозговой жидкости и вызываемый ею клинический синдром можно спутать с постдуральной головной болью после пункции.

При постдуральной головной боли у пациента обычно наблюдается единственное место утечки в спинной твердой мозговой оболочке. «Ответ на одну эпидуральную пластырь с кровью составляет до 90%. Его естественная история обычно хорошо изучена и безобидна. Это редко бывает загадочным, и в конечном итоге это поправимо », - сказал доктор Кэрролл. Напротив, «спонтанная утечка спинномозговой жидкости часто бывает загадочной с точки зрения начала, причины и диагноза».

Естественная история утечек CSF плохо изучена. Процент пациентов, у которых спонтанные утечки герметизируются сами по себе или у которых утечки вызывают катастрофу (например, кома, судороги или гематомы), неизвестен. От 30% до 40% пациентов со спонтанными утечками при постановке диагноза обнаруживают утечки из нескольких мест. «При спонтанной утечке разрыв твердой мозговой оболочки более вероятен в вентральной твердой мозговой оболочке, кпереди от спинного мозга или у нервного корешка, что делает твердую мозговую оболочку менее податливой для наложения заплат. Один пластырь на правильном уровне позвоночника решит проблему только в 30% случаев. При использовании нескольких исправлений вероятность успеха может достигать 65–75% ». Если первая эпидуральная пломбировка кровью не удалась, ее следует повторить. Другими вариантами лечения являются направленные эпидуральные пластыри с кровью, наложение фибринового герметика и хирургическое лечение.

Головные боли

У большинства пациентов с утечками спинномозговой жидкости после пункции наблюдаются классические ортостатические головные боли. По словам доктора Кэрролла, ортостатические головные боли от спонтанных утечек часто нетипичны, поскольку пациенты могут не чувствовать себя лучше сразу, когда они ложатся, и хуже, когда они встают. Головные боли могут возникать в конце дня после длительного пребывания в вертикальном положении или при физической нагрузке. Кроме того, пациенты могут «переходить от ортостатической головной боли к постоянной ужасной головной боли, независимо от того, в каком положении они находятся».

Тошнота и рвота

Тошнота и рвота могут быть основными симптомами утечки спинномозговой жидкости. Доктор Кэрролл описал пациента со сложным регионарным болевым синдромом, которому была проведена пробная стимуляция спинного мозга. После этого у нее возникла головная боль после пункции, и ей сделали эпидуральную пластырь кровью. «После этого у нее началась рвота до девяти раз в день». Утечка спинномозговой жидкости не была видна на первой миелограмме КТ, но была очевидна на второй. По словам доктора Кэрролла, утечка была «настолько мала, что ее не уловила толщина среза» на первой миелограмме КТ. В конечном итоге ей потребовалась операция, чтобы устранить утечку. Пациентке стало лучше, хотя рвота продолжалась три раза в день.

Тиннитус

Утечка спинномозговой жидкости может вызвать шум в ушах. «При мигрени может появиться звон в ушах», - сказал доктор Кэрролл. Но если у пациентов наблюдается шум в ушах, когда у них нет головной боли, «вы должны думать, что происходит что-то еще». Данные показывают, что жидкость спинномозговой жидкости связана с жидкостью внутреннего уха, поэтому изменение давления в спинномозговой жидкости изменяет давление во внутреннем ухе, и у пациентов с высоким или низким давлением спинномозговой жидкости может возникать шум в ушах.

Другие симптомы могут включать боль в шее и усталость. «Родители пациентов говорили мне, что самое замечательное, что они видят, когда мы лечим их сыновей или дочерей, - это то, как они подпрыгивают по дому», - сказал он. Многие пациенты жалуются на трудности с концентрацией внимания, упорство в выполнении задачи и другие неврологические симптомы, не связанные с очагами.

Ограничения визуализации

По словам доктора Кэрролла, визуализация пациентов с утечками спинномозговой жидкости часто изначально считается нормальной, и МРТ не является адекватной оценкой при высоком клиническом подозрении на утечку. «Это хорошее место для начала, потому что, если вы видите утечку на своей МРТ, возможно, вам не нужно делать миелограмму КТ», - сказал он. «Но если у вас есть клиническое подозрение на утечку ... вы должны преследовать это, несмотря на то, что ваш радиолог говорит вам, что там ничего нет».

Schievink et al. В 2007 году изучили данные отделения неотложной помощи за несколько лет, чтобы оценить, как часто были упущены результаты визуализации, соответствующие утечкам спинномозговой жидкости. Они рассмотрели МРТ пациентов с головной болью, чтобы найти доказательства внутричерепной гипотензии, а затем сравнили количество утечек спинномозговой жидкости с количеством субарахноидальных кровоизлияний, наблюдаемых в то же время. Они обнаружили, что на каждое субарахноидальное кровоизлияние приходилось примерно 0,5 утечки спинномозговой жидкости (23 субарахноидальных кровоизлияния и 11 утечек спинномозговой жидкости). Результаты показали, что спонтанная внутричерепная гипотензия встречается чаще, чем считалось ранее, и ее диагностика в отделениях неотложной помощи проблематична. У 11 человек с МРТ-доказательствами внутричерепной гипотензии впоследствии были диагностированы утечки спинномозговой жидкости, и они прошли лечение.Во время МРТ в отделении неотложной помощи никому не был поставлен диагноз.

Причины утечек

Четыре основные причины утечки спинномозговой жидкости - это медицинские процедуры; хлыстовая травма; костные, острые обызвествления, проникающие в твердую мозговую оболочку; и генетические нарушения соединительной ткани.

Уэбб и др. Провели исследование для оценки головных болей у пациентов, у которых была известная мокрота (т. Е. Непреднамеренная пункция твердой мозговой оболочки) после эпидуральной анестезии родов. Исследователи проанализировали данные по обеспечению качества в отделении акушерской анестезии и определили 40 пациентов, у которых были мокрые отводы, и 40 пациентов из контрольной группы, которые получали эпидуральную анестезию без мокрых отводов в течение той же недели и были сопоставимы по возрасту и весу. Исследователи связались с пациентами между 12 и 24 месяцами позже (в среднем 18 месяцев) и спросили их о частоте хронической головной боли. Частота хронической головной боли в контрольной группе составляла 5% по сравнению с почти 30% у пациентов, которым был проведен мокрый кран. Затем исследователи сравнили пациентов, которым лечили консервативно (т. Е. Они не получали эпидуральную пластырь с кровью), с пациентами, которым лечили пластырем кровью. «Если у тебя пятно крови,риск возникновения хронической головной боли через 18 месяцев был вдвое меньше, чем если бы вам не сделали пластырь с кровью », - сказал он.

Заболевания соединительной ткани и кальцификации

Поскольку нарушения соединительной ткани связаны с утечкой спинномозговой жидкости, врачи, занимающиеся головной болью, должны определять показатели гипермобильности пациентов по Бейтону, сказал доктор Кэрролл. Оценка рассчитывается на основе простого теста, который оценивает гипермобильность суставов. Например, пациенты получают балл, если они могут коснуться большим пальцем запястья или выпрямить локоть более чем на 10 ° сверх 180 °. Оценка от 3 до 5 вызывает подозрение, что у пациента может быть наследственное заболевание соединительной ткани. Катаракта в раннем возрасте, необычно высокий или короткий, остеохондроз и аневризма в анамнезе также связаны с повышенным риском утечки спинномозговой жидкости.

Что касается кальцификаций, доктор Кэрролл описал пациента, основной жалобой которого была спутанность сознания при слишком долгом стоянии. У пациента также были боли в шее. Они определили, что у него была кальцинированная костная шпора, которая протыкала спинной мозг, вызывая утечку.

Хлыст

Травмы и хлыстовые травмы могут вызвать утечки. Исследователи из Японии изучили 66 пациентов с хроническими заболеваниями, связанными с хлыстовой травмой (т. Е. Они попали в аварию и жаловались на боль в шее и голове, а также на проблемы с утомляемостью или памятью). Пациентам была проведена цистернограмма радионуклидов. Тридцать семь из 66 пациентов имели положительное изображение на утечку спинномозговой жидкости. «После исправления около половины людей, у которых была обнаружена утечка, вернулись к работе, хотя раньше они не работали», - сказал он. Другое исследование показало, что у 10% людей с травмами плечевого сплетения наблюдается утечка спинномозговой жидкости.

Перекрытие с POTS

Тот факт, что синдром Элерса-Данлоса также связан с синдромом постуральной ортостатической тахикардии (POTS), повышает вероятность того, что пациенты с утечками CSF могут быть ошибочно диагностированы как имеющие POTS.

«Почему наследственное заболевание соединительной ткани должно быть связано с двумя известными состояниями, которые связаны с ухудшением самочувствия, когда вы встаете?» - спросил доктор Кэрролл. Среди пациентов с POTS у 60% возникают головные боли, а у многих - головокружение и тошнота. Доктор Кэрролл попросил клиники POTS в Стэнфорде направить к нему пациентов с POTS, головной болью и синдромом Элерса-Данлоса. История первого направленного пациента соответствовала утечке спинномозговой жидкости. Она теряла сознание и страдала от сильных головных болей более 10 лет. Хотя ее первоначальное изображение было признано отрицательным для утечки спинномозговой жидкости, а МРТ не показала признаков внутричерепной гипотензии, «когда мы ее залатали, ей стало лучше». Впоследствии больше пациентов с диагнозом POTS были направлены в программу утечки CSF.

Первоначально у пациентов может быть диагностирован синдром хронической усталости, фибромиалгия или синдром раздраженного кишечника, когда их симптомы вызывает утечка спинномозговой жидкости. Это трагедия, когда у пациентов «есть исправимая утечка, и… ничего не делается для лечения этой основной проблемы», - сказал доктор Кэрролл.

Рекомендуемое чтение

Исикава С., Йокояма М., Мизобути С. и др. Эпидуральная пластыря с кровью при хроническом заболевании, связанном с хлыстовой травмой. Anesth Analg . 2007; 105 (3): 809-814.

Schievink WI. Спонтанная утечка спинномозговой жидкости и внутричерепная гипотензия. ДЖАМА . 2006; 295 (19): 2286-2296.

Шиевинк В.И., Майя М.М., Мозер Ф. и др. Частота спонтанной внутричерепной гипотензии в отделении неотложной помощи. J Головная боль Боль . 2007; 8 (6): 325-328.

Webb CA, Weyker PD, Zhang L, et al. Непреднамеренная пункция твердой мозговой оболочки иглой Туохи увеличивает риск хронической головной боли. Anesth Analg . 2012; 115 (1): 124-132.